Bardzo rozsądny tekst nt. aborcji

 Warto oddać w sprawie aborcji głos nauce – aborcja a EBM (evidence-based medicine)

Dyskusja na temat aborcji, wpisała się już na stałe w obraz polskiej sceny społeczno-politycznej. Za każdym razem obserwujemy ten sam schemat - do starcia występują przekonane do swoich racji strony. Ich argumenty, często po prostu czysto religijne czy ideowe, nie są wzajemnie przekonujące. Może więc warto oddać w sprawie aborcji (wszak jest to oficjalnie procedura medyczna) głos nauce?

W trwającej debacie o aborcji, jej dostępności i miejscu w życiu społeczeństwa, istnieje poważny konflikt. Niektóre środowiska, przedstawiają jako cel, do którego należy dążyć, regulacje dopuszczające pełne prawo, do zażyczenia sobie procedury medycznej przerwania ciąży. Czy taki stan rzeczy ma związek z prawdziwą procedurą medyczną, czy „aborcja na życzenie” jest procedurą zgodną z EBM?

Czym jest EBM?

EBM (evidence-based medicine), czyli medycyna oparta na dowodach - tak nazywa się podejście, które prezentuje współczesna medycyna. Jest to opieranie procedur medycznych, o wiedzę pochodzącą z rzetelnych badań naukowych. Pozwala to na maksymalizację zysków wynikających z leczenia, przy jednoczesnej minimalizacji skutków ubocznych.

Do przykładowych mechanizmów, cechujących EBM, należy m.in. ostrożność względem procedur niepewnych i kiepsko osadzonych w badaniach wysokiej wiarygodności (w komentarzu dostępna jest grafika z „piramidą siły badań”). Ponadto, EBM w pierwszym rzędzie rozważa procedurę pod kątem wiedzy czysto naukowej (zalety terapeutyczne i skutki uboczne), dopiero gdy na tym polu nie ma żadnych zastrzeżeń, przekazuje temat do oceny bioetycznej, a gdy ta jest pozytywna, w ostatnim rzędzie przedstawia pacjentowi potencjalny wybór postępowania leczniczego. Takie podejście, choć wydaje się niespersonalizowane i przez to nieco „bezduszne”, to dzięki tak silnej obiektywizacji, pozwala dziś istnieć nowoczesnej, skutecznej (jak nigdy przedtem) medycynie.

W świetle założeń tego nurtu, definicja procedury medycznej kształtuje się następująco:

Procedura medyczna to postępowanie dotyczące kwestii leczenia, lub zapobiegania konkretnej dysfunkcji organizmu ludzkiego, które powinno odpowiadać swoimi założeniami współczesnej wiedzy medycznej i terapeutycznej w taki sposób, że zyski z niego płynące przeważają nad potencjalnymi skutkami ubocznymi, same zaś skutki uboczne stara się możliwie bardzo zminimalizować.

Problem aborcji na życzenie w świetle EBM

Trzeba tu postawić zasadnicze pytanie, czy głośne w debatach o aborcji żądanie: “Chcemy nowoczesnej, nieskrępowanej moralnymi zasadami medycyny, chcemy wolnego dostępu do aborcji!” jest zgodne obwiązującymi kanonami EBM?

W jednym z poprzednich wpisów „Warto oddać w sprawie aborcji głos nauce” (https://www.facebook.com/InnaApologetykaKatolicka/posts/685841845688564) zaznaczony został wątpliwy dla zdrowia kobiety, w świetle współczesnych badań naukowych, charakter „wolnej aborcji”. Mając więc na uwadze istniejący brak jasności badawczej w tym zakresie i liczne potencjalne skutki uboczne, zarówno psychiczne jak i somatyczne (opisane w renomowanych czasopismach naukowych takich jak European Journal of Public Health, BMC Medicine, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, American Journal of Obstetrics and Gynecology), „aborcja na życzenie", nie spełnia wymogów płynących z definicji procedury medycznej w świetle EBM. Nie jest bowiem wyborem, który z naukową pewnością (wciąż potrzebne są dalsze badania, które usunęłyby lub potwierdziły ostatecznie istniejące obawy) „działa w taki sposób, że zyski z niego płynące przeważają nad potencjalnymi skutkami ubocznymi, same zaś skutki uboczne stara się możliwie bardzo zminimalizować”.

Dwie próby pogodzenia postulatu aborcji na życzenie z EBM

1. Przeniesienie odpowiedzialności

Czy to zamyka temat? Nie całkiem, istnieją bowiem próby pogodzenia poparcia „wolnej aborcji” z obawami wysuwanymi przez nauki medyczne.

Pierwszą z nich, jest propozycja przeniesienia odpowiedzialności za ryzyka medyczne na pacjenta. Może faktycznie wystarczy dobrze poinformować kobietę, o skutkach ubocznych i mimo, że te są w świetle naukowym trudne do zaakceptowania, to z przyczyn społecznych powinny być w tym wypadku dopuszczalne jako składowa część wolnego wyboru?

Faktycznie, z perspektywy etycznej brzmi to dla niektórych kusząco. Jednak procedura medyczna, nim stanie się dla pacjenta opcją do wyboru, musi spełniać pewne istotne bazowe kryteria. Po prostu najpierw musi być zgodna z wiedzą medyczną, w przeciwnym razie będzie wszystkim, tylko nie nowoczesną, opartą na nauce medycyną.

Nie można zgodzić się np. na realizowanie usług bioenergoterapeutycznych, jako zgodnych z EBM procedur medycznych, bo choć można by nadać im pozory „medyczności”, to w gruncie rzeczy mamy tu przykład terapii pseudonaukowej. I nic tu nie zmienia wola i decyzja pacjenta, nie ma po prostu przedmiotu decyzji, bo ów przedmiot nie jest czymś, na co medycyna oparta na naukowych faktach może sobie pozwolić i co by mogło ją angażować.

Jeszcze bardziej odpowiada tu analogia jaka tyczy się procedur, które choć same w sobie nie są niezgodne z wiedzą medyczną, to posiadają bardzo konkretne wskazania do stosowania. Wyobraźmy sobie człowieka cierpiącego na bardzo bolesne i nawracające ataki kolki nerkowej. Pacjent pod wpływem długotrwałego dyskomfortu fizycznego i psychicznego, może okazać się skłonny do usunięcia problematycznej nerki i zażądać resekcji tego narządu. Usługa taka (choć istotnie przyniosłaby ulgę), nie zostanie zrealizowana, gdyż leczeniem zgodnym z wiedzą medyczną jest tu postępowanie oszczędzające, polegające na zachowaniu nerki i zastosowaniu innych metod usunięcia kamieni np. wymagającego czasu, ale skutecznego, rozbijania ultradźwiękami. Pacjentowi przedstawiona zostanie więc do decyzji propozycja wyłącznie takiej kuracji, która najpierw spełni kryteria zawarte w definicji profesjonalnej procedury medycznej. Resekcja nerki (nawet przy wyraźnym żądaniu) nie zostanie przeprowadzona.

Kryterium woli pacjenta pozostaje dla samych faktów naukowych (propozycji optymalnego sposobu leczenia) drugorzędne - wola pacjenta nigdy nie wyprzedza i nie zastępuje w EBM, owych przesłanek naukowych. Nauki medyczne nie są bowiem, bezwolnym realizatorem dowolnych żądań klientów, a wybór ogranicza się w nich tylko do tego, co jest najpierw merytorycznie uzasadnione i spełnia założenia EBM.

Ujawnia się tu ważna rola nauk medycznych, które nie tylko oferują usługi, ale strzegą ich merytorycznego charakteru. EBM działa jakby w myśl rzymskiej zasady „Nemo iudex in causa sua (Nikt nie może być sędzią we własnej sprawie)”.

Oczywiście można postulować tu odejście od ścisłych zasad EBM i legalizację „wolnej aborcji” w ramach „prymatu woli” pacjenta. Tak zresztą się w praktyce w wielu krajach dzieje. W ustawodawstwie przeważa bowiem, motywowanie stanu prawnego na gruncie etycznym i ideowym. Ustawodawcy przedkładają zwykle tę perspektywę, nad (kluczowe dla EBM) bazowe przesłanki naukowe. Można więc wysuwać takie postulaty, wtedy jednak trzeba pamiętać, że procedura medyczna, ta która miała być „nowoczesna, nieskrępowana moralnymi zasadami”, zmieni się w procedurę ideologiczną. Ta zaś jest zaprzeczeniem nowoczesnej medycyny, bo pozostaje skrępowana właśnie przesłankami ideowymi.

Jako ostrzeżenie warto wspomnieć, że sytuacja oderwania od przesłanek merytorycznych dotyczy także innych gałęzi sektora zdrowotnego np. medycyny estetycznej.

Dziedzina ta, w swoim rdzeniu jak najbardziej merytoryczna i potrzebna (np. przy rekonstrukcjach ciała po operacjach i wypadkach), zepchnięta została stopniowo do roli realizatora zachcianek bogatych pacjentów. Sytuacja w środowisku medycyny estetycznej, jest w świetle EBM przykładem niebezpiecznej patologii i mechanizmu postępującego wykrzywienia zdrowych norm medycznych. Analogicznie niebezpieczna może się okazać stopniowa (i stopniowo coraz bardziej antymedyczna) radykalizacja postulatów z zakresu prawa aborcyjnego. Wykrzywienie takie ma, jak widać, za przyczynę (niemerytoryczne) czynniki zewnętrzne. Jest to zawsze zjawisko negatywne i alarmujące, niezależnie czy owym czynnikiem zewnętrznym będzie ideologia, czy deprawujący wpływ wielkich pieniędzy.

2. Zawsze tak było…

Inna grupa argumentów opiera się o postulat akceptacji stanu faktycznego. Jest to uznanie faktu, że aborcja zawsze była, jest i będzie, a nawet wobec zakazów, kobieta znajdzie i tak na nią sposób. Wnioskiem płynącym z takiej tezy jest stwierdzenie, że (nawet jeśli uznawać aborcję za coś złego, niekorzystnego) to zakazy i regulacje nic nie zmienią, więc należy je znieść i wprowadzić wolny i bezpieczniejszy dostęp do aborcji.

Należy zadać sobie wobec takiego poglądu dwojakie pytanie.

Po pierwsze czy tak faktycznie jest, oraz czy niesie to jakieś skutki dla medycyny opartej na naukowych dowodach.

Wiele jest sytuacji prawnych i społecznych, w których restrykcje (choć istnieją praktycznie od zawsze) nie są w stanie zlikwidować zjawiska. Czy faktycznie jest to powód do legalizacji tego co dotąd było uznawane za problem?

Czy niemożność zwalczenia korupcji, jest przesłanką do jej zaakceptowania? Czy coraz sprytniejsze formy przerzutu kontrabandy, powinny przyczynić się do zniesienia kontroli celnej względem lewego alkoholu i papierosów bez akcyzy? Są to oczywiście tylko pewne analogie, które pozostają w mniej, lub bardziej sposób trafne. Wskazują jednak na fakt, że samo istnienie stanu faktycznego, nie przesądza o tym, czy dane zjawisko powinno być akceptowane, ani czy jest społecznie korzystne.

Prawo stanowione, ma pośród swoich zadań także to wychowawcze. Ma w jakimś stopniu kreować rzeczywistość, a przy pomocy stosownych rozwiązań zachęcających i kar ma korygować te obszary, które są szczególnie problematyczne w danej społeczności. Prawo nie może być tylko czymś, co ograniczy się do sankcjonowania aktualnych poglądów społecznych, a w swoich rozwiązaniach (zwłaszcza gdy idzie o prawo okołomedyczne), musi pamiętać o obiektywnych naukowych przesłankach, które konstytuują podlegające regulacji obszary.

Warto pochylić się zatem, nad tym co owe naukowe źródła mówią na temat roli prawnych regulacji i ich wpływie na ilość aborcji i zdrowie publiczne.

Wbrew sloganowym hasłom, że prawne regulacje nic nie dają, a aborcje i tak odbędą się w podziemiu, badania nie wskazują na taki scenariusz. Dane opublikowane przez U. Upadhyay i wspólników w 2020 roku w czasopiśmie naukowym Contraconception, wskazują na wyraźnie wyższy ogólny odsetek ciąż donoszonych w amerykańskich stanach, o przepisach bardziej restrykcyjnych względem tych, w których przepisy były bardziej liberalne. Zbliżone wyniki przedstawione zostały w roku 2019, na łamach czasopisma Sexuality Research and Social Policy przez zespół badaczy, pod kierownictwem ekspertki do spraw zdrowia publicznego, profesor S. Roberts. Badania te wykazały, że wbrew powszechnej opinii, współczynniki aborcji w stanach o restrykcyjniejszych przepisach, nie zawierały w sobie wyrównania do „standardu liberalnego”, ani poprzez aborcje nielegalne, ani poprzez „turystykę aborcyjną”. Ponad wszelką więc wątpliwość, prawo potrafi odegrać rolę czynnika kreującego rzeczywistość. Te wyniki nie są niczym nowym, na istnienie tego mechanizmu wskazywały już badania Browna i Jewella, opublikowane w 1996 roku w czasopiśmie Contemporary Economic Policy.

Fałszywe dane i fałszywe wnioski

Należy zaznaczyć powszechne ignorowanie tych danych w debacie publicznej, oraz istniejącą dezinformację w temacie rozmiarów istniejącego podziemia aborcyjnego. Brak jest rzeczowych danych na temat skali tego zjawiska, liczby zaś, pojawiające się jako argument podmiotów postulujących szeroką legalizację aborcji (jako faktu i tak dokonującego się), są niewiarygodne.

Na przykład, fantastyczne wręcz wielkości, przytaczane w toku niemieckiej debaty z lat 70tych, szacowane na 3 miliony nielegalnych aborcji rocznie. Ta rozpropagowana, przez prominentnego lobbystę „wolnej aborcji” Reinera Beckemanna liczba, po wejściu w życie nowych liberalnych przepisów, nie przekroczyła w żadnym roku 5% tej rzekomej wielkości. Podobna historia tyczy się lat 60tych i ustawodawstwa brytyjskiego. Zignorowano tam oficjalne dane, podane przez „Council of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologist” (gremium zrzeszające naukowców badających zagadnienia z zakresu ginekologii i położnictwa). Na kanwie fałszywych szacunków mówiących o gigantycznym podziemiu, zliberalizowano przepisy.

Fałszywy charakter tych licznych przeszacowań, wykazuje także opublikowany w czasopiśmie The Lancet, przegląd systematyczny „Maternal mortality for 181 countries,1980–2008”, który problem podziemia aborcyjnego, klasyfikuje jako nie aż tak istotny jak dotąd uznawano.

Zresztą, już sam konflikt interesów – autorstwo i publikacja zawyżonych statystyk przez, żywo zainteresowanych zmianą ustawodawstwa lobbystów liberalizacji prawa aborcyjnego, stawia pod poważnym znakiem zapytania rzetelność tych szacunków. Dyskwalifikuje również wyciągane przez nich później wnioski, z rzekomym obniżeniem ilości aborcji ogółem w skutek jej legalizacji włącznie (sic!).

Podsumowując…

W świetle tych faktów niemożliwy do obronienia jest pogląd, że prawna regulacja nic nie zmienia, albo że owa regulacja nie powinna uwzględniać obaw wysuwanych przez nauki medyczne. Legalizacja „wolnej aborcji” nie zlikwiduje problemu, nie usunie patologicznych zdarzeń (np. presji partnera na ciężarną kobietę), da jedynie pozorne, uproszczone rozwiązanie. Rozwiązanie rzeczywiste, leży jednak raczej w budowaniu kompleksowych działań pomocowych, a nie naruszaniu autonomii naukowego zaplecza procedur medycznych, celem tworzenia pozornych rozwiązań.

Jeżeli EBM faktycznie dostrzega gdzieś medyczną możliwość do przeprowadzania aborcji (np. w zagrożeniu życia, czy zdrowia kobiety) to tam powinna być prowadzona stosowna dyskusja. Oczywiście dyskusja bioetyczna jest koniecznym następstwem fundamentu czysto naukowego, gdyż nie wszystko co korzystne powinno być dopuszczalne, np. zabicie kogoś dla pozyskania narządów do przeszczepu. Dalej dopiero efekty prac bioetycznych mogą stawać się „wolnym wyborem” dla pacjenta. Odwracanie tej kolejności (przesłanki naukowe -> przesłanki bioetyczne -> decyzja pacjenta) w toku prac nad procedurą medyczną, czynią z niej procedurę ideologiczną i pseudomedyczną.

Każdy, kto głośno domaga się „nowoczesnej, nieskrępowanej moralnymi zasadami medycyny” powinien o tym pamiętać…

Na obrazie: „Pandora”, John William Waterhouse, 1896.